Ülkemizin bir devlet hastanesi kadın doğum servisinde yan yana yatan ve adları aynı, soyadları benzer olan iki hasta ameliyat ekibi tarafından karıştırılmış. Bu karışıklık sonucu idrar yolları tedavisi için bekleyen bir hastaya, bir başka hastaya yapılması gereken rahim ameliyatı yapılmıştır. Ameliyat son derece başarılı geçmiş. Ancak yanlış hastaya başarılı (!) ameliyat yapıldığından sorun çözülmemiş, aksine büyük bir insanlık dramının altına imza atılmıştır. Sonuçta küçük bir yanlışlık bir insanın hayatını sonsuza kadar değiştirmiştir.
Küçük karışıklık(!)
Karışıklık süreci şöyle gerçekleşmiş;isimleri aynı, soyadları da birbirine benzeyen iki hastanın ameliyatları birbirine yakın saatler için planlanmış. Rahmi alınacak hastanın görevliler tarafından sadece adıyla hitap edilerek çağrılması üzerine idrar yolları tedavisi için bekleyen hastanın da bu çağrıya ’Benim’diyerek cevap vermesi üzerine ameliyathaneye alınması söz konusu olmuş. Böylece idrar yolları tedavisi uygulanması gereken hastanın sağlam olan rahmi başarılı (!) bir operasyonla alınmıştır.
Bu vak’a sonrası yaşananlar bellidir. Muhtemelen yanlış tedavi gören hastanın şikâyetiyle savcılık devreye girecek, dava açılacak, savunma ve tazminat talep edilecek, sonra da olay unutulmaya terk edilecektir. Belki de sorumlular “Pardon” diyecekler, özür dileyecekler ve tazminat ödeyeceklerdir. Ancak bu durum gerçeği değiştirmeyecek, sonuçta bir insan, bir başka insanın işini doğru yapmamasının bedelini ömür boyu ödeyecektir.
Bu tür olaylar Türkiye’de sanıldığından fazla olmaktadır. Hastalara verilen hastalıklı kanlar dolayısıyla insanların ölümcül hastalıklara yakalanması, enfeksiyon kapılması sonucu yaşanan bebek ölümleri bu tür olaylar arasında sayılabilir. Yaşanan olgular ciddiyetsizlik ve sorumsuzluğun zirvesinde yer alan örneklerdir. Olan biten birilerinin görevlerini birinci sınıf yapmamasının sonucudur. Bir kısım insanların ciddiyetsizliğinin ve dikkatsizliğinin bedelini de diğer bir kısım insanlar ağır bir biçimde ödemektedir.
İnsan ve sistem
Bazı hatalar her zaman yapılabilir ve buna karşın hoş görülebilir. Bazı hatalar bazen yapılır sonuçları ağır da olsa telafi edilebilir. Ancak bazı hatalar vardır ki, bir kez yapılır ve telafisi de hiçbir zaman mümkün olmaz. Sıfır hatayla yapılması gereken böyle işler hayati öneme haizdir. Bu tür stratejik işler ciddiyetsizlik, laubalilik ve sorumsuzluk kaldırmaz. Bu nedenle de bu tür işler birinci sınıf tavır, ciddiyet, bilinç ve sorumluluk sahipleri tarafından yapılması gerekir.
Elbette her yerde insan insandır. İnsanın dikkati dağılabilir, yorulabilir, sorunlar yaşayabilir ve bu nedenle de zaman zaman hata da yapabilir. Ancak bu tür görevler yalnızca insanın inisiyatifine de bırakılmayacak kadar önemlidir. İnsanın bu anlamda ilave olarak sistem ve yapı tarafından da kontrol edilmesi gerekir. Birileri istemiş olsa bile sistem hataya izin vermeyecek şekilde düzenlenerek sorun çözülebilir. Bir yerde hem yapı ve sistem bozuk hem de insanlar sorumluluk ve bilinç sahibi değillerse orada doğru işin yapılması şansa bağlıdır.
“İşi doğru” yapmakla “doğru iş” yapmak!
Bu olayda cerrahlar bir hastanın bir organına çok başarılı bir operasyon yapmışlardır. Ama yanlış kişiye ya da organa bu operasyon yapıldığından sorun ortadan kalkmamış, aksine büyümüştür. Demek ki esas olanın kişilerin yaptıkları işleri çok iyi yapmaları değildir. Önemli olan “işi doğru” yapmak değil “doğru iş” yapmaktır.
Kurumlar sürekli öğrenme ve geliştirmeyle kendilerini bu tür vahim hatalar yapmaktan kurtarabilirler. Bu da her zaman yapıldığı gibi inkâr ve durumu reddetmekten geçmez. Onun için bu tür yaşam kalitesini doğrudan ilgilendiren hatalar “Pardon” diyerek geçiştirilmez. Bu hatalar sistemin her anlamda açıklarını, eksiklerini ve kaçaklarını gösterir. İbret alınır, tedbir üretilirse önlenir. Bunun yolu da yanlışı ihale etmekten değil üstlenmekten, küçümsemekten değil önemsemekten geçmektedir. Herkesin yaşam kalitesi biraz da buna bağlıdır.
